[Nom, adresse et téléphone de l'association ou du collectif] 
[Nom, adresse et téléphone de son représentant légal] 

[Adresse de la mairie ou de la préfecture] 
À [lieu] , le [date] 

Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet),
Je vous informe que l’association (ou le collectif) que je représente souhaite organiser [préciser le type d'événement] , sous l'appellation [indiquer le nom de l'événement]  :
•	le [date ou du ...] [au ...] [inclus,] 
•	à [lieu(x)] 
Le bon déroulement de la manifestation requiert une occupation temporaire du domaine public par l'association (ou le collectif) :
•	le [date ou du ...au ...inclus] 
heure de début : [préciser l'heure] 
heure de fin : [préciser l'heure] 
•	à l'endroit suivant (ou aux endroits suivants) :
place [s]  : [préciser] 
boulevard [s] /avenue [s] /rue [s]  : [préciser] 
parc [s] /jardin [s]  : [préciser] 
abords du [des] bâtiment [s] public [s] : [préciser] 
J'estime le nombre maximum de personnes susceptibles d'être rassemblées au même endroit au même moment à [indiquer le nombre] .
Vous trouverez, ci-joint, la liste des personnes mandatées pour assurer la bonne organisation de l'événement, avec leurs nom, prénom, domicile et moyens de contact.
Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire que vous jugerez utile.
Je vous prie d'agréer, Madame ou Monsieur le Maire (ou Madame ou Monsieur le Préfet), l'assurance de ma considération distinguée.
Pour l'association (ou le collectif), le Président  [Prénom, Nom et signature] 
Les responsables de l'organisation,
[Prénom, nom et signature d'un 1er organisateur de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation] 
[Prénom, nom et signature d'un 2e organisateur de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation] 
[Prénom, nom et signature d'un 3e organisateur de l'événement habitant dans le département où a lieu la manifestation]