MINISTERE DE LA CULTURE				PREFECTURE DE L’ESSONNE
ET DE LA COMMUNICATION				DIRECTION DES SERVICES D’ARCHIVES

BORDEREAU D’ELIMINATION D’ARCHIVES
A LA DEMANDE DES SERVICES

(Code du patrimoine, art. R. 212-14)

Nom du service ou de l’établissement (avec précision direction et bureau) 

Nom de la personne responsable et coordonnées : 

Nom / Nature des documents concernées et dates extrêmes (exemple : Chrono, 2006-2009) :

Métrage total  (ou nombre de boîtes x largeur du dos de la boîte / épaisseur de la boîte : 10 ou 15 cm) : 

Référence réglementaire et délai de conservation prévu :

Description du spécimen ou de l’échantillon éventuellement conservé : 

Date et signature du directeur ou du chef de service :

Observations et visa du directeur des services d’Archives

Description sommaire du contenu des différents types de dossiers	Dates extrêmes	Métrage linéaire