Cadre réservé à l’administration :
Tiers :
Direction : DCJVA

		

QUAND TRANSMETTRE VOTRE DOSSIER ?
Au plus tard le 
15 septembre 2017
************************************
COMMENT TRANSMETTRE
VOTRE DOSSIER ?
Pour les associations, les organismes publics et les lycées ou établissements d’enseignement supérieur :
•	Par courrier à l’attention de : 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
OU
•	Par courriel à l’adresse suivante :
geu-asso@cd-essonne.fr
************************************
Pour les collectivités :
•	Par courrier à l’attention de :
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
DATAC - Secteur appui mutualisé
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
OU
•	Par courriel à l’adresse suivante :
mndokolo@cd-essonne.fr

DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE AU TITRE
DES ACTEURS ESSONNIENS

	

ANNEE 2017

appel a projetS 
JEUNESSE – vie associative
Du 19 avril au 15 septembre 2017

Nom du porteur de projet :

Statut du porteur de projet : 
[cocher la case correspondante]
•	Collectivité territoriale/EPCI
•	Lycée/Etablissement d’enseignement supérieur
•	Organisme public
•	Association
N° Siret : 
(Numéro de référence auprès de l’INSEE, 14 caractères)

	

Pour qu’il soit recevable, tout dossier de demande de subvention devra être transmis au service instructeur accompagné de l’ensemble des pièces justificatives nécessaires à son étude, au plus tard le 15 septembre 2017.

 1 – CONTEXTE DU DISPOSITIF	
Devenir citoyen commence dès le plus jeune âge en œuvrant pour la communauté et en participant au bien commun. Faire société repose sur un cheminement individuel et collectif concourant à l’émancipation et à l’implication des individus dans des projets communs, au service de l’intérêt général, signe d’un fort engagement.
Le 17 octobre 2016, Le Conseil Départemental a défini les axes de la politique publique en direction de la jeunesse, déclinés en deux positionnements forts :
•	Le Département comme animateur territorial, notamment en associant les acteurs du territoire.
•	Le jeune au centre de la politique jeunesse, valorisé comme véritable acteur citoyen.
2 – REPERES SUR LE THEME	
Dans le cadre de cette nouvelle politique et dans son rôle de premier partenaire des collectivités et des associations essonniennes,  le Conseil départemental a décidé de lancer un appel à projets au titre de l’année 2017, devant permettre l’affirmation des valeurs républicaines et du vivre ensemble ainsi que l’appréhension des devoirs et des droits comme un ensemble cohérent et indissociable.
Il vise notamment à :
•	encourager et soutenir les initiatives visant à développer une citoyenneté effective sur l’ensemble du territoire essonnien ;
•	développer l’engagement citoyen des jeunes dans le but de les encourager à s’inscrire dans des actions bénévoles portées par les associations et/ou les collectivités essonniennes.
 3 – OBJECTIFS DE L’APPEL A PROJETS 	
Les projets devront respecter les objectifs suivants : 
•	Renforcer la connaissance, la transmission des valeurs de la République et le dialogue autour de ces valeurs
•	Favoriser le vivre ensemble pour évoluer dans une société qui se construit et se cimente, notamment par la tolérance réciproque, dans le respect de l'égalité, de la solidarité, dans un souci de compréhension, d'ouverture et de progrès pour le meilleur des relations humaines
•	Impulser le développement d’actions permettant aux jeunes d’être acteurs de leur citoyenneté
•	Favoriser la construction identitaire des jeunes et le sentiment d’appartenance afin de leur permettre de s’engager bénévolement dans des actions solidaires au bénéfice des essonniens grâce à la citoyenneté suscitée par leur engagement 
•	Lutter contre les préjugés, les discriminations et toutes formes de rejet,  favoriser l’égalité entre les femmes et les hommes par la transmission du cadre de la loi et la déconstruction des stéréotypes et représentations racistes, antisémites, sexistes.
  4 – ACTIONS ELIGIBLES 	
Les porteurs de projets devront inscrire leurs actions dans le cadre de la politique jeunesse et du Plan citoyenneté autour des valeurs fondatrices de la construction républicaine qui pourront concerner :
•	La mise en place d’espaces et de temps d’échanges, d’expression et de débat autour de ces valeurs ;
•	Des actions de sensibilisation, d’éducation et de formation permettant l’appropriation par tous du cadre légal de la laïcité, de la liberté d’expression et de conscience, de la citoyenneté, de l’égalité entre les femmes et les hommes, de la non-discrimination, de la lutte contre les préjugés antisémites, racistes, sexistes ;
•	La réalisation de projets traitant des thématiques précitées ainsi que de la lutte contre les incivilités, la lutte contre les radicalisations, la promotion du devoir de mémoire, du vivre ensemble, du déploiement d’actions solidaires et/ou sociales ;
•	L’incitation et la mobilisation des jeunes autour de la notion de l’engagement citoyen par l’accueil et l’accompagnement de ces jeunes sur des actions bénévoles.
Une attention particulière sera portée aux actions présentant un caractère innovant.
  5 – CRITERES ET CONDITIONS D’ELIGIBILITE 	
Candidats éligibles à l’appel à projets : les acteurs essonniens dans toute leur diversité : associations déclarées sous la loi 1901, collectivités locales, EPCI, lycées, établissements d’enseignement supérieur, organismes publics.
Domaines dont le projet doit relever : l’éducation à la citoyenneté et l’incitation à l’engagement citoyen, l’égalité entre les femmes et les hommes, la connaissance des lois de la République et des institutions, la prévention et la lutte contre les discriminations, le racisme, l’antisémitisme et toutes formes de rejets, la lutte contre les incivilités, le développement du vivre ensemble, la promotion de la laïcité, la promotion du devoir de mémoire, le déploiement d’actions solidaires et/ou sociales.
Zones géographiques d’intervention : l’ensemble du territoire essonnien, une attention particulière étant portée aux actions déployées en zone rurale.
Publics cible : les actions s’adressent à l’ensemble des essonniens. 
Les projets concernant les jeunes de 16 à 25 ans seront instruits par le service jeunesse.
Critères de recevabilité des projets:
•	Respect des délais de transmission du dossier,
•	Budget prévisionnel équilibré,
•	Définition des critères d’évaluation du projet,
•	Accueil de bénévoles dans le cadre de la politique départementale jeunesse « Tremplin citoyen »  en fonction du montant de la subvention sollicitée. 
Socle de critères d’analyse des projets défini selon :
•	Pertinence du projet au regard des besoins repérés,
•	Public concerné,
•	Ressources de la structure pour mener à bien le projet,
•	Coût du projet,
•	Recherche de cofinancements,
•	Partenariats locaux mis en place,
•	Caractère innovant du projet,
•	Dimension participative du projet, et plus particulièrement pour le public jeune.
L’expérience et la formation des intervenants autour des thématiques de l’appel à projets seront par ailleurs appréciées.

 6 – PROCEDURE D’INSTRUCTION ET CALENDRIER	
Durée de campagne : lancement de l’appel à projets le 19 avril 2017 sur le site Conseil départemental http://www.essonne.fr/, clôture le 15 septembre 2017.
Période d’instruction des dossiers par la Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative : les dossiers seront instruits au fur et à mesure de leur arrivée. 
Saisine de la Commission permanente du Conseil départemental : juillet et novembre 2017.
La Commission permanente du Conseil départemental est chargée de délibérer sur les aides accordées.
La notification des délibérations : chaque structure qui a répondu à l’appel à projets est destinataire d’un courrier lui notifiant la décision de la commission permanente.
Le versement de la subvention : sur la base de la délibération de la commission permanente, le service instructeur procède au mandatement du montant de la subvention accordée.
POUR TOUTES DEMANDES DE PRECISIONS, TRANSMETTRE UN COURRIEL A L’ADRESSE SUIVANTE :
aap-dcjva@cd-essonne.fr 	

 7 – DESCRIPTION DU PROJET	
Personne responsable du projet	Civilité : Mme  M [cocher la case correspondante]
Nom :
Prénom :
Fonction : 
Téléphone : 
Courriel : 	
Intitulé du projet	

Thématiques au titre desquelles le projet est proposé 
(choisir 2 thématiques maximum)	[cocher les cases correspondantes]
•	L’éducation à la citoyenneté et l’incitation à l’engagement citoyen
•	L’égalité entre les femmes et les hommes
•	La connaissance des lois de la République et des institutions
•	La prévention et la lutte contre les discriminations, le racisme et l’antisémitisme et toutes formes de rejet
•	La lutte contre les incivilités
•	Le développement du vivre ensemble 
•	La promotion de la laïcité
•	La promotion du devoir de mémoire
•	Le déploiement d’actions solidaires et/ou sociales	
POURQUOI ? 
Objectif du projet 
(préciser les raisons et les intentions de l’action, identifier ses priorités, indiquer le résultat visé)	

	
QUOI ?
Description du projet	

COMMENT ? 
Moyens mis en œuvre 
(humains, techniques, matériels et financiers) 	
Moyens humains :

Moyens techniques :

Moyens matériels :

Moyens financiers :

	
QUI ? 
Public bénéficiaire 
(population touchée directement ou indirectement par le projet)	Bénéficiaires	Nombre de personnes ciblées	
	
•	Lycéens
•	Etudiants
•	Jeunes 16/25 ans
•	Tout public
	•	Moins de 50
•	De 50 à 100
•	De 100 à 200
•	Plus de 200*
*Précisez :	
AVEC QUI ? 
Description des partenariats
(modalités et implication des partenaires sur le projet)	

	
OÙ ? 
Zone géographique ou territoire de réalisation du projet
(cantons, communes, EPCI  concernés)	

	
QUAND ?
Date de mise en œuvre et calendrier prévisionnel détaillé de l’action	

	
IMPACT DU PROJET 
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis 
(évaluer si vos objectifs ont été atteints et ainsi la pertinence et l’impact de votre action. Ce retour d’expérience est autant quantitatif que qualitatif)	

	
POLITIQUE JEUNESSE TREMPLIN CITOYEN	Dans le cadre de la politique départementale jeunesse « Tremplin citoyen », êtes-vous favorable à l’accueil de bénévoles ?
•	Oui
•	Non	

 8 – BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET (EN EUROS)	
DEPENSES PREVUES	RECETTES PREVUES	
NATURE	MONTANT
(en euros)	NATURE	MONTANT 
(en euros)	
		Fonds propres 		
		Produits de dons, de manifestations …		
		Communes de …
		
		Intercommunalités de …
		
		Département de l’Essonne
-	Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative (DCJVA)

-	Autres Directions/Services du Département		
		Région Ile de France		
		Etat		
		Autres (à préciser)
		
TOTAL (en euros)		TOTAL (en euros)		

 9 – PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE	
Pour être recevable, votre demande de subvention doit impérativement être accompagnée des pièces suivantes	
POUR LES ASSOCIATIONS :
PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
•	Le présent dossier dûment complété 
•	Le budget prévisionnel 2017 de fonctionnement de la structure daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Les comptes annuels 2016 (bilan, compte de résultat, annexes) datés et signés par le Président et le Trésorier
•	Le rapport d’activité 2016 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Le Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ACTIF établi au nom de la structure suivi de l’adresse du siège social ou de la mention « Chez Monsieur » ou « Chez Madame » précédant l’adresse postale de votre choix
•	Le procès-verbal de la dernière assemblée générale signé par le Président avec le bilan d’activités
•	Une attestation d’assurance
PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR EN CAS DE 1ère DEMANDE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL OU DE CHANGEMENT DE SITUATION
•	Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Les statuts signés par le Président
•	La composition du Conseil d’administration ou du Bureau avec nom et fonction des membres et coordonnées du Président
•	L’avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE :
Chaque structure doit obligatoirement posséder un numéro à 14 chiffres pour recevoir une subvention du Département
	Pour obtenir l’Avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE, se rendre sur :  
http://avis-situation-sirene.insee.fr
Adresse : INSEE CENTRE, 131 rue du Faubourg Bannier  45034 Orléans cedex 1 
Tél. : 02.38.69.52.52       
Site Internet : http://www.insee.fr	
POUR LES AUTRES STRUCTURES:
PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
•	Le présent dossier dûment complété 
•	Le Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ACTIF établi au nom de la structure suivi de l’adresse du siège social 

10 – PRESENTATION DE LA STRUCTURE (à remplir uniquement par les associations)	
SIEGE SOCIAL 	Adresse :
Code postal : 
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
CORRESPONDANCE 
(si différente du siège social)	Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL DE LA STRUCTURE
(Président, si différent : autre personne désignée par les statuts)	Nom : 
Prénom :
Adresse:
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :	
UNION, FEDERATION OU RESEAU AUQUEL EST AFFILIEE VOTRE STRUCTURE	Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle

TERRITOIRE D’INTERVENTION DE L’ASSOCIATION	Cochez la ou les cases vous correspondant
 Quartier	
 Communauté d’Agglomération	
 France	

 Quartier ANRU	
 Canton	
 CE	

 Commune	
 Département	
 Hors CE	

 Communauté de communes	
 Région	

	
PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL DEPARTEMENTAL	Si oui, précisez lequel (service du Conseil départemental comme la Maison des Solidarités ou le Domaine départemental de Chamarande, Centre de ressources départemental de la vie associative, matériel réformé, formation…) :

	
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES	
 	
TOTAL	
COMPOSITION	
AGE	

	
Femmes	
Hommes	
de 0 à 14 ans	
de 15 à 25 ans	
de 26 à 60 ans	
Plus de 60 ans	

Nombre d'adhérents de la structure	

 	

 	

Nombre de membres au Conseil d'administration	

 	

 	

Nombre de membres au Bureau	

 	

 	

Nombre de bénévoles - hors dirigeants - (1)	

 	

 	

Nombre de bénéficiaires (2)	

	

	

Dont nombre de bénéficiaires essonniens (2)	

	

	

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT (3) :	

 	

 	

(1) Personne contribuant régulièrement à l’activité de votre structure de manière non rémunérée.
(2) Personne non adhérente qui bénéficie de votre activité (ex : spectateur de votre prestation de fin d’année).
(3) Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT.	
Montant annuel de l’adhésion : 	---------- €	
Montant en cas de tarification spéciale :	---------- €	

11 – ATTESTATION SUR L’HONNEUR 	

Je, soussigné(e) 	                                                                  , représentant légal de la structure, certifie :

 Que la structure est régulièrement déclarée à la Préfecture et qu’elle est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

 Exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention déposé auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires.

 J’ai pris connaissance de l’article L 1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales qui donne au Conseil départemental un pouvoir de contrôle sur l’association et du texte de la loi du 6 février 1992 qui fixe les conditions d’une publication des comptes en annexe du compte administratif du Conseil départemental.

Fait, à 	                            le     /    /         .
Signature :

 12 – COMMUNICABILITE	
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès des services départementaux.
Je, soussigné(e)                                                                              , représentant légal de la structure, autorise le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de ma structure, hors données budgétaires, notamment sur le portail Internet du Conseil départemental.
		    OUI                      NON

Signature :
	
 13 – RECAPITULATIF DE LA PROCEDURE A SUIVRE	

1)	Renseignez votre dossier dans son ensemble (de préférence au format numérique) et réunissez les pièces jointes nécessaires.

2)	Envoyez votre dossier de candidature :
•	Pour les associations, les organismes publics et les lycées ou établissements d’enseignement supérieur : 
► Soit par mail à l’adresse suivante : geu-asso@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
-	Compressez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mails.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : AAP JEUNESSE – VIE ASSOCTIAVE + NOM DE VOTRE STRUCTURE
► Soit par courrier à l’attention de : 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.
•	Pour les collectivités :
► Soit par mail à l’adresse suivante : mndokolo@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
-	Compressez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mails.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : AAP JEUNESSE – VIE ASSOCTIAVE + NOM DE VOTRE COLLECTIVITE
► Soit par courrier à l’attention de : 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Direction de l’animation territoriale, de l’attractivité et des contrats
Secteur appui mutualisé
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.
3)	Des demandes d’informations complémentaires pourront être formulées par le service instructeur.

Les documents suivants sont des modèles de budget prévisionnel et de compte de résultat 
(à remplir uniquement par les structures ne possédant pas ses propres modèles).
BUDGET PREVISIONNEL DE FONCTIONNEMENT LA STRUCTURE (ANNEE 2017)	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Emplois aidés	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
Signature :
	
COMPTE DE RESULTAT DE LA STRUCTURE (ANNEE 2016)	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Emplois aidés	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
Signature :