Cadre réservé à l’administration :
Tiers :
Direction : DATAC

		

Le dossier est à retourner : 
•	par courrier à l’attention de : 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
OU
•	par courriel à l’adresse mentionnée ci-dessous :
geu-asso@cd-essonne.fr

DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE AU TITRE 
DES ASSOCIATIONS
(Loi du 1er juillet 1901)

	

ANNEE 2020

CONVENTION D’OBJECTIFS ANNUELLE AVEC LES PARTENAIRES DU MONDE AGRICOLE

Le Département de l’Essonne soutient les acteurs du monde agricole (organismes et associations) par des conventions d’objectifs annuelles. Les actions inscrites dans ces conventions devront s’inscrire dans le cadre de la nouvelle politique agricole départementale 2017-2020

Nom de l’association :
Objet statutaire :
N° Siret : 
(Numéro de référence auprès de l’INSEE, 14 caractères).

DESCRIPTION DU DISPOSITIF

Le Département de l’Essonne soutient les acteurs du monde agricole (organismes et associations) par des conventions d’objectifs annuelles. Les actions inscrites dans ces conventions devront s’inscrire dans le cadre de la nouvelle politique agricole départementale 2017-2020
AXE	FICHE ACTIONS	
Axe 1 : 

Soutenir l'installation de nouveaux agriculteurs et la transmission	Favoriser le développement d'actions en faveur de l'installation à travers le développement de partenariat avec des organismes spécialisés	
	Promotion de l'agriculture, des agriculteurs, des productions	
Axe 2 : 

Améliorer la compétitivité des exploitations agricoles	Accompagner les changements pour des pratiques plus durables et respectueuses de l'environnement et plus de compétitivités	
	Soutenir le développement des productions locales et des filières innovantes	
	Accompagner le développement des territoires de projets agricoles	
Axe 3 : 
Pérenniser, maintenir des espaces agricoles fonctionnels	Garantir la fonctionnalité des espaces agricoles	
	Œuvrer au maintien des espaces agricoles	

DESCRIPTION DU PROJET

Personne responsable du projet
	Nom :
Prénom :
Fonction : 
Téléphone : 
Courriel : 	
Intitulé du projet 
	Nouveau projet :    Oui    Non
Si oui, intitulé du projet : 
Renouvellement du projet :  Oui    Non  
Si oui, intitulé du projet : 
Date initiale de sa mise en œuvre : 	

POURQUOI ? 
Objectif du projet 
(préciser les raisons et les intentions de l’action, identifier ses priorités, montrer le résultat visé)

	
QUOI ?
Description du projet 	

	
COMMENT ? 
Moyens mis en œuvre (humains, matériels et financiers) 

Permanents affectés au projet (en ETP)	

	
QUI ?
Public bénéficiaire / Cible de l’action	

	
AVEC QUI ? 
Description des partenariats et des cofinancements 	

	
OÙ ? 
Zone géographique ou territoire de réalisation du projet	

	
QUAND ?
Date de mise en œuvre et durée prévue  (ces données peuvent être renseignées en nombre de jours, de mois ou d’années)	

	
IMPACT/CONSEQUENCE DU PROJET/JUSTIFICATIFS DE REALISATION
Méthode d’évaluation et indicateurs choisis (évaluer si vos objectifs ont été atteints et ainsi la pertinence et l’impact de votre action. Ce retour d’expérience est autant quantitatif que qualitatif)	

	
PERSPECTIVES DU PROJET (en matière de promotion de l’égalité femmes/hommes)	

	
COMBIEN ?
(coût du projet)	Nombre de jours	
Coût jour en €	

	

Total en €	

	

PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE	
Pour être recevable, votre demande de subvention doit impérativement être accompagnée des pièces suivantes	
PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
•	Le présent dossier dûment complété 
•	Le projet d’activité 2020 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Le budget prévisionnel 2020 de l’action et global de l’association daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Les comptes annuels 2018 et 2019 (bilan, compte de résultat, annexes) datés et signés par le Président et le Trésorier
•	Le rapport d’activités 2018 et 2019 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	Le Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ACTIF établi au nom de l’association suivi de l’adresse du siège social ou de la mention « Chez Monsieur » ou « Chez Madame » précédant l’adresse postale de votre choix
•	Le procès-verbal de la dernière assemblée générale signé par le Président avec le bilan d’activités
•	Une attestation d’assurance	
PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR EN CAS DE 1ère DEMANDE AU CONSEIL DEPARTEMENTAL :
•	Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Les statuts signés par le Président
•	La composition du Conseil d’administration ou du Bureau avec nom et fonction des membres et coordonnées du Président
•	L’avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE :
Chaque association doit obligatoirement posséder un numéro à 14 chiffres pour recevoir une subvention du Département
	Pour obtenir l’Avis de situation au répertoire SIREN de l’INSEE, se rendre sur :  
http://avis-situation-sirene.insee.fr
Adresse : INSEE CENTRE, 131 rue du Faubourg Bannier  45034 Orléans cedex 1 
Tél. : 02.38.69.52.52       
Site Internet : http://www.insee.fr	
PIECES COMPLEMENTAIRES A FOURNIR SEULEMENT EN CAS DE CHANGEMENT DE SITUATION :
•	Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	Les statuts signés par le Président	
PRESENTATION DE L’ASSOCIATION	
SIEGE SOCIAL 	Adresse :
Code postal : 
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
CORRESPONDANCE 
(si différente du siège social)
	Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL DE L’ASSOCIATION 
(Président, si différent : autre personne désignée par les statuts)
	Nom : 
Prénom :
Adresse:
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :	
UNION, FEDERATION OU RESEAU AUQUEL EST AFFILIEE VOTRE ASSOCIATION 
	Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle

	
TERRITOIRE D’INTERVENTION DE L’ASSOCIATION	Cochez la ou les cases vous correspondant
 Quartier	
 Communauté de communes	
 Région	

 Quartier ANRU	
 Communauté d’Agglomération	
 France	

 Commune	
 Canton	
 CE	

 Intercommunal	
 Département	
 Hors CE

	
OBJECTIFS, MISSION DE LA STRUCTURE		
PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL DEPARTEMENTAL	Si oui, précisez lequel (service du Conseil départemental comme la Maison des Solidarités ou le Domaine départemental de Chamarande, Centre de ressources départemental de la vie associative, matériel réformé, formation…) :

	

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT 
LES RESSOURCES HUMAINES	
 	
TOTAL	
COMPOSITION	
AGE	

	
Femmes	
Hommes	
de 0 à 14 ans	
de 15 à 25 ans	
de 26 à 60 ans	
Plus de 60 ans	

Nombre d'adhérents de l'association :	

 	

 	

Nombre de membres au Conseil d'administration	

 	

 	

Nombre de membres au Bureau	

 	

 	

Nombre de bénévoles - hors dirigeants (1)	

 	

 	

Nombre de bénéficiaires (2)	

	

	

Dont nombre de bénéficiaires essonniens (2)	

	

	

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT (3) :	

 	

 	

(1) Personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association de manière non rémunérée.
(2) Personne non adhérente qui bénéficie de votre activité (ex spectateur de votre prestation de fin d’année).
(3) Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT.	
Montant annuel de l’adhésion :	€	
Montant en cas de tarification spéciale :	€	

ATTESTATION SUR L’HONNEUR	

Je, soussigné(e)                                                               , représentant légal de l’association, certifie :

 Que l’association est régulièrement déclarée à la Préfecture et qu’elle est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,

 Exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention déposé auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires.

 J’ai pris connaissance de l’article L 1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales qui donne au Conseil départemental un pouvoir de contrôle sur l’association et du texte de la Loi du 6 février 1992 qui fixe les conditions d’une publication des comptes en annexe du compte administratif du Conseil départemental.

Fait, à 	                            le     /    /         .
Signature :

COMMUNICABILITE	

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données vous concernant, auprès des services départementaux.

Je, soussigné(e)                                                                              , représentant légal de l’association, autorise le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de mon association, hors données budgétaires, notamment sur le portail Internet du Conseil départemental.
		    OUI                      NON

Signature :

RECAPITULATIF DE LA PROCEDURE A SUIVRE	

1)	Renseignez votre dossier dans son ensemble (de préférence au format numérique) et réunissez les pièces jointes nécessaires.

2)	Envoyez votre dossier de candidature au service instruction et suivi de l’activité.

► Soit par mail à l’adresse suivante : geu-asso@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers ne seront pas récupérés).
-	Zippez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mail.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : CONV AGRI + 2020 + NOM DE VOTRE ASSOCIATION
► Soit par courrier à l’attention de : 
Monsieur le Président du Conseil départemental de l’Essonne
Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative
Service instruction et suivi de l’activité
Hôtel du Département
Boulevard de France
91012 EVRY CEDEX
Attention, utilisez un seul et unique mode d’envoi.
3)	Des demandes d’informations complémentaires pourront être formulées par le service instructeur.

Les documents suivants sont des modèles de budget prévisionnel et de compte de résultat 
(à remplir uniquement par les structures ne possédant pas ses propres modèles).
BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE 
ANNEE _____________	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex. : CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
COMPTE DE RESULTAT DE LA STRUCTURE 
ANNEE _____________	
DEPENSES	Prévision en euros	RECETTES	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €