Fiche d’inscription au Prix citoyen 2019 du Conseil départemental de l’Essonne

Remplissez-la lisiblement

•	Vous êtes 

Un garçon            Une fille 

Nom : ……………………………………………………………….Prénom :…………………………………………….

Date et lieu de naissance : __ / __ / _____ 

Adresse postale :……………………………………………………………………………………………………………..

Code postal :…………………………………  Ville :……………………………………………………………… 

Adresse mail : 

Téléphone : 

Si vous êtes mineur :

Père : ………………………………………………………………………………………………………………………

Mère :………………………………………………………………………………………………………………………

  Tuteur légal :………………………………………………………………………………………………………………. 

•	Coordonnées de la structure ou de la (des) personne(s) si vous avez été  accompagné (PIJ, service jeunesse, parents, tuteur…)  (sinon ne pas remplir) : 

Nom de la structure ………………………………………………………………………………………………………

Nom de la/des personnes vous ayant accompagné : ……………………………………………………………….

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………….