Cadre réservé à l’administration :
Tiers :
Direction opérationnelle : DA

		

DEMANDE DE SUBVENTION DEPARTEMENTALE AU TITRE 
DES ASSOCIATIONS
(Loi du 1er juillet 1901)

QUAND TRANSMETTRE VOTRE DOSSIER ?
Au plus tard le 
16 décembre 2019
**********************************
COMMENT TRANSMETTRE
VOTRE DOSSIER ?
•	Par courrier à l’attention de : 
Conseil départemental de l’Essonne
Monsieur le Président
–
Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative
–
Service vie associative et citoyenneté
–
Hôtel du Département
Boulevard de France
Evry-Courcouronnes
91012 EVRY CEDEX
OU
•	Par courriel aux deux adresses suivantes :
geu-asso@cd-essonne.fr
ET
dgassub@cd-essonne.fr

	

ANNEE 2020

ASSOCIATION A CARACTERE SOCIAL :
DOMAINE PERSONNES AGEES
CAMPAGNE 2020 : Du 1er octobre au 16 décembre 2019

Les actions doivent répondre aux orientations prioritaires du Conseil départemental dans la prise en compte des personnes âgées dans leur vie quotidienne. Elles visent à favoriser un maintien et un soutien à domicile en partenariat avec les familles, les professionnels et les associations.

Nom de l’association :

N° Sirene : 
(Numéro de référence auprès de l’INSEE, 14 caractères).

ASSOCIATION A CARACTERE SOCIAL : DOMAINE PERSONNES AGEES	

CRITERES REFERENCÉS DANS LE DOMAINE DES PERSONNES AGEES	
L’octroi de subvention aux associations œuvrant dans le champ social est possible lorsque les demandes portent sur des actions répondant à des conditions d'éligibilité préalables.
Elles doivent être en cohérence avec les politiques départementales (plans départementaux, schémas..), viser un public prioritaire et avoir un rayonnement supra communal ou auprès des quartiers prioritaires au titre de la politique départementale de la ville.
Les associations qui interviennent en faveur des habitants des quartiers prioritaires politique de la ville peuvent se rapprocher du chef de projet ville de leur commune qui leur expliquera la programmation 2019.
Elles doivent faire l'objet d'un financement partagé, œuvrer dans un besoin identifié ou non couvert sur le territoire ou quartier.
Le rayonnement départemental, la collaboration formalisée ou partenariat avec les services départementaux, la mutualisation avec d'autres associations sont un plus.
*******
Les orientations prioritaires du Conseil départemental à travers son nouveau schéma de l’autonomie 2018-2022, permettent d’envisager le maintien de l’autonomie sous l’angle des besoins spécifiques de chacun, quel que soit son âge, l’origine de sa perte d’autonomie ou son lieu de vie.
Ses trois axes stratégiques sont l’inclusion sociale, les solidarités et la lutte contre l’isolement, ainsi que l’offre de services et d’hébergement territorialisés et intégrés. Ils mettent l’humain, ses aspirations et ses besoins au centre des dispositifs et favorisent l’amélioration ou le maintien des conditions de vie de la personne à travers son entourage proche, son environnement social et l’offre de services existant sur son territoire.
A ce titre, les actions retenues dans le domaine de l’autonomie – personnes âgées sont notamment axées sur :
-	le bien vivre des personnes âgées – prévenir les risques liés à l’âge,
-	la valorisation de la personne âgée dans la cité,
-	la lutte contre l’isolement, contre les facteurs d’exclusion ou de discrimination des personnes âgées,
-	les actions visant à aider les « aidants » pour une meilleure prise en charge de la dépendance, 
-	la prévention et la lutte contre la maltraitance,
-	le maintien à domicile,
-	les actions visant à faciliter et développer la coordination territoriale des intervenants auprès des personnes âgées, ainsi que le renforcement de l’accès à l’information.

 DESCRIPTION DE L’ACTION	
PERSONNE RESPONSABLE DE L’ACTION 
	Nom :
Prénom :
Fonction : 
Téléphone : 
Courriel : 	
INTITULE DE L’ACTION 
	INTITULE : 
Si nouvelle action : 
- Date de mise en œuvre :
Si renouvellement de l’action : 
- Date initiale de mise en œuvre : 	

POURQUOI ? 
Objectif de l’action 
(préciser les raisons et les intentions de l’action, identifier ses priorités, montrer le résultat visé)

	
QUOI ?
Description de l’action 	

	

COMMENT ? 
Moyens mis en œuvre (humains, matériels et financiers) 

Permanents affectés à l’action (en ETP)	

	
QUI ? 
Public bénéficiaire	Public bénéficiaire :
Nombre de bénéficiaires essonniens (à détailler dans le tableau pages 5 et 6)
Nombre total de bénéficiaires :  	
AVEC QUI ? 
Description des partenariats 	

	
OÙ ? 
Territoires de réalisation de l’action 	

	
QUAND ?
Date de mise en œuvre et durée prévue  (ces données peuvent être renseignées en nombre de jours, de mois ou d’années)	

	
IMPACT DE L’ACTION ? Méthode d’évaluation et indicateurs choisis (évaluer si vos objectifs ont été atteints et ainsi la pertinence et l’impact de votre action. Ce retour d’expérience est autant quantitatif que qualitatif)	

	
COMBIEN ? 
Budget prévisionnel du projet (équilibré) et montant de la subvention demandée 
	DEPENSES	
RECETTES	

Nature	
Montant	
Partenaires	
Montant	

	
Commune(s)ou EPCI	

	
	
Conseil départemental	

	
	
Conseil régional	

	
	
Etat	

	
	
Fonds propres	

	
	
Autre (à préciser)	

TOTAL	
	
TOTAL	

	

NOMBRE DE BENEFICIAIRES ESSONNIENS PAR COMMUNE
(à compléter impérativement)	
Nombre
bénéficiaires	Communes	Nombre
bénéficiaires	Communes	Nombre
bénéficiaires	Communes	
	Abbéville-la-Rivière		Épinay-sur-Orge		Ollainville	
	Angerville		Étampes		Oncy-sur-École	
	Angervilliers		Étiolles		Ormoy	
	Arpajon		Étréchy		Ormoy-la-Rivière	
	Arrancourt		Évry-Courcouronnes		Orsay	
	Athis-Mons		Fleury-Mérogis		Orveau	
	Authon-la-Plaine		Fontaine-la-Rivière		Palaiseau	
	Auvernaux		Fontenay-lès-Briis		Paray-Vieille-Poste	
	Auvers-Saint-Georges		Fontenay-le-Vicomte		Pecqueuse	
	Avrainville		Forges-les-Bains		Plessis-Saint-Benoist	
	Ballainvilliers		Gif-sur-Yvette		Prunay-sur-Essonne	
	Ballancourt-sur-Essonne		Gironville-sur-Essonne		Puiselet-le-Marais	
	Baulne		Gometz-la-Ville		Pussay	
	Bièvres		Gometz-le-Châtel		Quincy-sous-Sénart	
	Blandy		Grigny		Richarville	
	Boigneville		Guibeville		Ris-Orangis	
	Bois-Herpin		Guigneville-sur-Essonne		Roinville	
	Boissy-la-Rivière		Guillerval		Roinvilliers	
	Boissy-le-Cutté		Igny		Saclas	
	Boissy-le-Sec		Itteville		Saclay	
	Boissy-sous-Saint-Yon		Janville-sur-Juine		Saint-Aubin	
	Bondoufle		Janvry		Saint-Chéron	
	Boullay-les-Troux		Juvisy-sur-Orge		Saint-Cyr-la-Rivière	
	Bouray-sur-Juine		La Ferté-Alais		Saint-Cyr-sous-Dourdan	
	Boussy-Saint-Antoine		La Forêt-le-Roi		Sainte-Geneviève-des-Bois	
	Boutervilliers		La Forêt-Sainte-Croix		Saint-Escobille	
	Boutigny-sur-Essonne		la Norville		Saint-Germain-lès-Arpajon	
	Bouville		La Ville-du-Bois		Saint-Germain-lès-Corbeil	
	Brétigny-sur-Orge		Lardy		Saint-Hilaire	
	Breuillet		Le Coudray-Montceaux		Saint-Jean-de-Beauregard	
	Breux-Jouy		Le Mérévillois		Saint-Maurice-Montcouronne	
	Brières-les-Scellés		Le Plessis-Pâté		Saint-Michel-sur-Orge	
	Briis-sous-Forges		Le Val-Saint-Germain		Saint-Pierre-du-Perray	
	Brouy		Les Granges-le-Roi		Saintry-sur-Seine	
	Brunoy		les Molières		Saint-Sulpice-de-Favières	
	Bruyères-le-Châtel		Les Ulis		Saint-Vrain	
	Buno-Bonnevaux		Leudeville		Saint-Yon	
	Bures-sur-Yvette		Leuville-sur-Orge		Saulx-les-Chartreux	
	Cerny		Limours		Savigny-sur-Orge	
	Chalo-Saint-Mars		Linas		Sermaise	
	Chalou-Moulineux		Lisses		Soisy-sur-École	
	Chamarande		Longjumeau		Soisy-sur-Seine	
	Champcueil		Longpont-sur-Orge		Souzy-la-Briche	
	Champlan		Maisse		Tigery	
	Champmotteux		Marcoussis		Torfou	
	Chatignonville		Marolles-en-Bauce		Valpuiseaux	
	Chauffour-lès-Étréchy		Marolles-en-Hurepoix		Varennes-Jarcy	
	Cheptainville		Massy		Vaugrigneuse	
	Chevannes		Mauchamps		Vauhallan	
	Chilly-Mazarin		Mennecy		Vayres-sur-Essonne	
	Congerville-Thionville				Verrières-le-Buisson	
	Corbeil-Essonnes		Mérobert		Vert-le-Grand	
	Corbreuse		Mespuits		Vert-le-Petit	
	Courances		Milly-la-Forêt		Videlles	
	Courcouronnes		Moigny-sur-École		Vigneux-sur-Seine	
	Courdimanche-sur-Essonne		Mondeville		Villabé	
	Courson-Monteloup		Monnerville		Villebon-sur-Yvette	
	Crosne		Montgeron		Villeconin	
	Dannemois		Montlhéry		Villejust	
	d'Huison-Longueville		Morangis		Villemoisson-sur-Orge	
	Dourdan		Morigny-Champigny		Villeneuve-sur-Auvers	
	Draveil		Morsang-sur-Orge		Villiers-le-Bâcle	
	Écharcon		Morsang-sur-Seine		Villiers-sur-Orge	
	Égly		Nainville-les-Roches		Viry-Châtillon	
	Épinay-sous-Sénart		Nozay		Wissous	
					Yerres	

•	Hors Essonne (Préciser le nombre de bénéficiaires pour chaque item) :

•	 75 :
•	 77 :
•	 78 :
•	 92 :
•	 93 :
•	 94 :
•	 95 :

•	 Hors Ile-De-France (Préciser) :

PIECES A JOINDRE A VOTRE DEMANDE	
Pour être recevable, votre demande de subvention doit impérativement être accompagnée des pièces suivantes	
PIECES OBLIGATOIRES À FOURNIR POUR TOUTE DEMANDE
•	 Le présent dossier dûment complété 
•	 Le projet d’activité 2020 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	 Le budget prévisionnel 2020 de l’action et global de l’association daté et signé par le Président et le Trésorier
•	 Les comptes annuels 2018 (bilan, compte de résultat, annexes) datés et signés par le Président et le Trésorier
•	 Le rapport d’activité 2018 daté et signé par le Président et le Trésorier
•	 Les comptes annuels et rapport d’activité 2019, adoptés lors de l’Assemblée Générale de 2020 (à fournir dans un second temps)
•	 Le Relevé d’Identité Bancaire ou Postal ACTIF établi au nom de l’association suivi de l’adresse du siège social ou de la mention « Chez Monsieur » ou « Chez Madame » précédant l’adresse postale du représentant légal
•	 Le procès-verbal de la dernière assemblée générale signé par le Président avec le bilan d’activités
•	 Une attestation d’assurance	
PIECES SUPPLEMENTAIRES A FOURNIR EN CAS DE 1ère DEMANDE OU DE CHANGEMENT DE SITUATION :
•	 Le récépissé de déclaration à la Préfecture ou Sous-Préfecture
•	 La copie de l’extrait de publication au Journal Officiel
•	 Les statuts signés par le Président
•	 La composition du Conseil d’administration ou du Bureau avec nom et fonction des membres et coordonnées du Président
•	 L’avis de situation au répertoire SIRENE de l’INSEE :
Chaque association doit obligatoirement posséder un numéro à 14 chiffres pour recevoir une subvention du Département. Pour obtenir l’Avis de situation au répertoire SIRENE de l’INSEE, vous pouvez vous rendre sur : http://avis-situation-sirene.insee.fr
o	Ou par courrier à : INSEE - Centre statistique de Metz, CSSL - Pôle SIRENE,                                                  32 avenue André Malraux, 57046 METZ CEDEX 01
o	Ou par courriel à : sirene-associations@insee.fr
o	Ou par téléphone au : 02 38 69 52 52
Tout CHANGEMENT de SITUATION doit être CONFIRME par la transmission de JUSTIFICATIFS
	
PRESENTATION DE L’ASSOCIATION	
SIEGE SOCIAL 	Adresse :
Code postal : 
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
CORRESPONDANCE 
(si différente du siège social)
	Adresse :
Code postal :
Commune :
Téléphone :
Email :
Site Internet :	
IDENTIFICATION DU REPRESENTANT LEGAL DE L’ASSOCIATION 
(Président, si différent : autre personne désignée par les statuts)
	Nom : 
Prénom :
Adresse:
Code postal :
Commune
Téléphone :
Email :	
UNION, FEDERATION OU RESEAU AUQUEL EST AFFILIEE VOTRE ASSOCIATION 
	Indiquer le nom complet, ne pas utiliser de sigle

	
TERRITOIRE D’INTERVENTION DE L’ASSOCIATION	Cochez la ou les cases vous correspondant
 Quartier	
 Communauté de communes	
 Région	

 Quartier ANRU	
 Communauté d’Agglomération	
 France	

 Commune	
 Canton	
 CE	

 Intercommunal	
 Département	
 Hors CE

	
PARTENARIAT AVEC LE CONSEIL DEPARTEMENTAL	Si oui, précisez lequel (service du Conseil départemental comme la Maison des Solidarités ou le Domaine départemental de Chamarande, Centre de ressources départemental de la vie associative, matériel réformé, formation…) :

	
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES RESSOURCES HUMAINES	

TOTAL	
COMPOSITION	
AGE	

	
Femmes	
Hommes	
de 0 à 14 ans	
de 15 à 25 ans	
de 26 à 60 ans	
Plus de 60 ans	

Nombre  d'adhérents de l'association	

 	

 	

Nombre de membres au Conseil d'administration	

 	

 	

Nombre de membres au Bureau	

 	

 	

Nombre de bénévoles - hors dirigeants - (1)	

 	

 	

Nombre de bénéficiaires (2)	

	

	

Dont nombre de bénéficiaires essonniens (2)	

	

	

Nombre de salariés en équivalent temps plein travaillé / ETPT (3) :	

 	

 	

(1) Personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association de manière non rémunérée.
(2) Personne non adhérente qui bénéficie de votre activité (ex : spectateur de votre prestation de fin d’année).
(3) Les ETPT correspondent aux effectifs physiques pondérés par la quotité de travail. A titre d’exemple, un salarié en CDI dont la quotité de travail est de 80% sur toute l’année correspond à 0,8 ETPT, un salarié en CDD de 3 mois, travaillant à 80% correspond à 0,8x3/12 soit 0,2 ETPT.	
Montant annuel de l’adhésion :	€	
Montant en cas de tarification spéciale :	€	

ATTESTATION SUR L’HONNEUR	
Je, soussigné(e)_______________________________________________, représentant(e) légal(e) de
l’association __________________________________________________________________, certifie :
 Que l’association est régulièrement déclarée à la Préfecture et qu’elle est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants,
 Exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subvention déposé auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires.
 J’ai pris connaissance de l’article L 1611.4 du Code Général des Collectivités Territoriales qui donne au Conseil départemental un pouvoir de contrôle sur l’association et du texte de la loi du 6 février 1992 qui fixe les conditions d’une publication des comptes en annexe du compte administratif du Conseil départemental.
Date :                                            Signature du responsable : 

COMMUNICABILITE	

Je, soussigné(e)                                                                              , représentant(e) légal(e) de l’association

______________________________________________________________________________, autorise

 le Département de l’Essonne à diffuser une présentation de mon association, hors données budgétaires, 

notamment sur le portail Internet du Conseil départemental.

Date :                                            Signature du responsable : 

TRAITEMENTS DE DONNEES	

Les coordonnées des responsables des structures peuvent également être utilisées, sur la base de leur consentement, pour leur envoyer par e-mail ou courriel des informations d’actualité du Département.
Le responsable de traitement est le Conseil Départemental de l’Essonne.
En tant que responsable de la structure, acceptez-vous que le Département de l’Essonne traite vos données personnelles (identité et coordonnées) pour
•	recevoir par e-mail ou courrier les informations d’actualité du Département ?

 Oui   Non

En cas de refus, vous ne recevrez pas les lettres d’actualité du Département
Conformément au chapitre III du RGPD et au chapitre II du Titre II de la Loi « Informatique et Libertés » réécrite, vous disposez de droits concernant le traitement de vos données. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données et de vos droits, le Département vous invite à consulter les mentions d’information complémentaires via son site internet, rubrique « Traitement des données » (http://www.essonne.fr/).

Date :                                            Signature du responsable : 

RECAPITULATIF DE LA PROCEDURE A SUIVRE	

1)	Renseignez votre dossier dans son ensemble (de préférence au format numérique). Il contient 11 pages minimum, 13 pages avec la trame « budget ». Réunissez bien toutes les pièces à joindre. 

2)	Envoyez votre dossier de candidature au plus tard le 16 décembre 2019 au service vie associative et citoyenneté :

► Soit par mail aux deux adresses suivantes :
geu-asso@cd-essonne.fr ET dgassub@cd-essonne.fr
Si vous choisissez ce mode d’envoi :
-	N’utilisez pas d’espace de stockage (vos dossiers pourraient ne pas être récupérés).
-	Compressez au maximum vos documents afin de les envoyer en un minimum de mails.
-	Inscrivez dans l’objet de votre mail, l’intitulé : SOCIAL PERSONNES AGEES + NOM DE VOTRE ASSOCIATION
► Soit par courrier à l’attention de : 
Conseil départemental de l’Essonne
Monsieur le Président 
Direction de la citoyenneté, de la jeunesse et de la vie associative
Service vie associative et citoyenneté
Hôtel du Département
Boulevard de France
Evry-Courcouronnes
91012 EVRY CEDEX
Attention, n’utilisez qu’un seul et unique mode d’envoi.
3)	En cas de nécessité, des demandes d’informations complémentaires pourront être formulées par le service instructeur.

Les documents suivants sont des modèles de budget prévisionnel et de compte de résultat 
(à remplir uniquement par les associations ne possédant pas leurs propres modèles)
BUDGET PREVISIONNEL 2020 DE L’ASSOCIATION 
	
Dépenses	Prévision en euros	Recettes	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex. : CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €	
				
COMPTE DE RESULTAT 2020 DE L’ASSOCIATION 
	
Dépenses	Prévision en euros	Recettes	Prévision en euros	
60 - Achats		70 - Ventes de produits finis, prestations de services		
Achats d'études et de prestations de services	 	Marchandises	 	
Achats non stockés de matières et fournitures (alimentation…) 	 	Prestations de services	 	
Fournitures non stockables (eau, énergie)	 	Produits des activités annexes 	 	
Fournitures administratives	 	74 - Subventions d'exploitation	 	
Fournitures d'entretien et de petit équipement	 	Etat (à détailler)	 	
Autres fournitures	 	 	 	
61 - Services extérieurs	 	 	 	
Sous-traitance générale	 	Région (à détailler)	 	
Locations mobilières et immobilières	 	 	 	
Entretien et réparation	 	Département (à détailler)	 	
Assurances	 	 	 	
Documentation	 	Commune (s)	 	
Divers	 	Intercommunalité(s)	 	
Formations	 	 	 	
62 - Autres services extérieurs	 	Organismes sociaux	 	
Rémunérations intermédiaires et honoraires	 	 	 	
Publicité, publications	 	 	 	
Déplacements, missions et réceptions	 	Fonds européens	 	
Frais postaux et télécommunication	 	 	 	
Services bancaires	 	Agence de service et de paiement (ex CNASEA emplois aidés)	 	
Divers	 	 	 	
 	 	Autres établissements publics 	 	
63 - Impôts et taxes	 	Aides privées	 	
Impôts et taxes sur rémunérations	 	 	 	
Autre impôts et taxes	 	 	 	
64 - Charges de personnel		75 - Autres produits de gestion courante		
Rémunération du personnel	 	Cotisations	 	
Charges sociales	 	Autres	 	
Autres charges de personnel	 	76 - Produits financiers	 	
65 - Autres charges de gestion Courante		77 - Produits exceptionnels		
66 - Charges financières	 	Sur opérations de gestion	 	
67 - Charges exceptionnelles	 	Sur exercices antérieurs	 	
68 - Dotation aux amortissements, provisions et engagements		78 - Reprise sur amortissements, provisions et fonds dédiés		
TOTAL DES CHARGES 	 	TOTAL DES PRODUITS 	 	
86 - Emploi des contributions volontaires en nature 	 	87 - Contributions volontaires en nature	 	
Secours en nature	 	Bénévolat	 	
Mise à disposition gratuite des biens et prestations	 	Prestations en nature	 	
Personnes bénévoles	 	Dons en nature	 	
TOTAL DES CHARGES	 	TOTAL DES PRODUITS	 	
Excédent 	€	Perte de l’exercice 	€	
Fonds de réserve de l’association	€	 	 €